卫生部


卫生部转发湖南省人民政府办公厅关于桂阳县新型农村合作医疗试点工作有关问题通报的通知
卫基妇发[2003]317号

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
全国农村卫生工作会议以来，各地认真贯彻落实《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（以下简称《决定》）精神，按照国办转发的卫生部等三部门《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》（以下简称《意见》）要求，积极开展新型农村合作医疗试点工作，并取得了初步进展。但试点过程中，个别地区出现了一些违反中央关于新型农村合作医疗相关政策和试点指导原则的做法。有的地方政府没有充分认识到开展试点工作的目的和意义，盲目定指标，赶进度，虚报工作成绩；一些地区不注意深入细致地宣传发动群众，违反农民自愿参加的原则，用贷款、包干、摊派、垫付等简单手段代替农民选择，强迫农民参加，并虚报参加人数和筹资金额，套取上级财政的补助资金。这些做法虽发生在少数地区，但应该引起各地的重视。
近日，湖南省人民政府办公厅发出《关于桂阳县新型农村合作医疗试点工作有关问题的通报》，对桂阳县人民政府在新型农村合作医疗试点中的错误做法进行了通报批评。这个通报是及时和正确的，现转发各地，希望各省、自治区、直辖市加大对新型农村合作医疗试点工作的指导和督查力度，严格防止在新型农村合作医疗试点中出现任何违背农民意愿的做法，更不能采取不正当手段，套取上级财政的补助资金。一旦发现此类问题，要及时纠正，严肃处理，确保新型农村合作医疗试点工作健康发展。
附件：附件：湖南省人民政府办公厅关于桂阳县新型农村合作医疗试点工作有关问题的通报

二○○三年十一月十四日


附件：

湖南省人民政府办公厅关于桂阳县
新型农村合作医疗试点工作有关问题的通报
2003年10月30日

郴州市、长沙市、岳阳市、娄底市、湘西自治州、桂阳县、长沙县、华容县、涟源市、花垣县人民政府:
10月中旬，省卫生厅在对新型农村合作医疗（以下简称合作医疗）试点县市工作情况进行检查时发现，桂阳县政府在9月20日上报省财政厅、省卫生厅《关于拨付新型农村合作医疗中央、省级财政配套经费的请示》（桂政[2003]84号）中，已参加合作医疗人数与农民个人缴纳的资金存在明显虚报，违反了试点工作的有关规定。经省人民政府同意，现将有关情况通报如下：
一、存在的主要问题
截至8月29日止，桂阳县实际参加合作医疗的农民仅占农业人口的5.85%。为了提高合作医疗覆盖率，9月11日，桂阳县委办、县政府办下发了《桂阳县2003年新型农村合作医疗资金筹集责任奖惩办法》（桂办字[2003]42号），要求各乡镇在9月20日前务必使参加合作医疗的人数达到农业人口的40%，同时制定了对县级领导、乡镇与乡镇党委书记、乡镇长、乡镇分管领导的奖罚措施。为了完成县政府下达的指标，多数乡镇将任务指标分摊到了乡镇干部和卫生院。到9月20日，许多乡镇因不能完成县提出的40%的指标，采取了未完成指标的部分由乡镇干部与卫生院先垫资上缴、再继续动员农民参加合作医疗的错误做法。据核实，到9月20日止，在各乡镇上缴县合作医疗基金帐户的资金中，有29个乡镇共垫资2629930元；截至10月22日，仍有28个乡镇垫资1968340元，核减垫资后参加合作医疗的农民实际人数应为168615人，比桂阳县政府9月20日上报的人数少98417人。
桂阳县政府在合作医疗试点工作中下达不切实际的硬性指标，对部分乡镇分摊指标和乡镇干部、卫生院垫资的错误做法没有及时纠正，并将垫资计入已参加合作医疗农民的个人交费中一并上报的行为，违反了中央和省委、省政府关于开展合作医疗试点工作的有关政策，影响了试点工作的顺利进行，在部分基层干部和群众中造成了不良影响。
二、问题产生的主要原因
一是指导思想不明确。建立新型农村合作医疗制度的根本目的，是要为广大农民群众解决因病致贫、因病返贫问题。今年2月桂阳县申报、确定为试点县后，前期工作很有成效。但该县政府及有关部门领导由于指导思想不明确，相关政策学习不够、把握不准，加上对试点工作的艰巨性、复杂性缺乏认识，进入动员农户参与、缴纳个人资金的关键阶段后，试点工作逐渐滞后。为此，桂阳县政府曾于7月30日使用大额借贷资金转入县合作医疗基金帐户作为农民个人筹资上报，并因此受到省卫生厅的通报批评。之后，桂阳县政府采取了一些积极措施整改，清退了县合作医疗基金帐户中的借贷资金，但没有切实端正指导思想，以至在后段工作中出现垫资虚报的问题，再次造成了不良后果和影响。
二是工作作风不踏实，工作方法简单。开展合作医疗试点，必须从组织领导、政策措施、宣传动员和经费保障等各个方面把工作做细、抓实。试点工作开展以来，桂阳县政府下发了文件，召开了会议，实行了对乡镇的目标管理，并组织了许多宣传活动，但对试点过程中出现的问题没有引起重视并及时认真研究解决，尤其是直接面向广大群众的宣传发动工作没有抓实，采取了给乡镇下达脱离实际的硬性任务指标的简单做法。由于基础工作抓得不实，群众基础打得不牢，县政府下达的任务指标大多数乡镇都不能按期完成，促成了垫资虚报问题的发生。
三、处理意见
桂阳县在合作医疗试点工作中的上述做法是十分错误的，必须坚决纠正。为此，特提出以下处理意见:
（一）对桂阳县政府合作医疗试点工作中的错误做法给予通报批评，并责成县政府立即对上述问题深刻反思，认真整改，切实纠正思想认识与工作中存在的问题，尽快清理、退还乡镇干部和卫生院的垫付资金，坚决杜绝类似问题的发生；对负有直接责任的领导干部要严肃批评教育，并责令作出深刻检查。县、乡政府领导特别是主要负责同志要认真总结经验教训，进一步端正指导思想，改进工作作风和工作方法，努力把群众的宣传发动与组织引导工作做细、做扎实，在充分尊重群众意愿的前提下，逐步提高农民群众合作医疗的参与率，使农民群众真正得到实惠。县政府的整改措施和整改工作结果要向省政府写出专题报告。
（二）省财政厅、省卫生厅要根据桂阳县农民实际参加合作医疗的人数与个人缴纳资金总额，核减垫资虚报的人数和资金，并尽快如实上报财政部、卫生部，请中央财政相应核减对桂阳县的补助资金。
（三）郴州市政府要切实加强对桂阳县合作医疗试点工作的检查、指导，帮助桂阳县政府认真落实整改措施，及时发现和正确处理好工作中出现的新情况、新问题，继续努力抓好下一阶段的试点工作。
（四）省卫生厅、省财政厅和省农村办要进一步加强对全省合作医疗试点工作的管理与指导。近期内要组织联合检查组，对其它试点县市的试点工作进行检查，对检查中发现的问题要及时处理。
各试点县市及所在市州政府要引以为鉴，切实加强对试点工作的领导，正确贯彻执行中央和省委、省政府制定的方针政策，严格规范各项工作措施，努力把这件关系到广大农民切身利益的好事办实、办好，确保新型农村合作医疗制度的健康发展。

劳动和社会保障部


关于妥善解决医疗保险制度改革有关问题的指导意见

各省、自治区、直辖市劳动和社会保障厅（局）：

《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕
44号）公布以来，全国绝大部分地区已启动实施基本医疗保险制度，医疗保险
覆盖面逐步扩大，新制度运行平稳，保障了参保职工的基本医疗需求。同时，
在改革不断深入的过程中，也遇到一些新情况和新问题。为了妥善解决医疗保
险制度改革过程中出现的新问题，需要进一步完善医疗保险政策，强化医疗保
险管理，提高医疗保险服务水平。现就有关问题提出如下意见：

一、积极探索困难企业职工医疗保障办法

（一）高度重视困难企业职工医疗保障问题，在坚持权利和义务相对应原
则的基础上，区分不同情况，多方筹集资金，采取不同方式，妥善解决困难企
业职工特别是退休人员的医疗保障问题。

（二）对有部分缴费能力的困难企业，可按照适当降低单位缴费率，先建
立统筹基金、暂不建立个人帐户的办法，纳入基本医疗保险，保障其职工相应
的医疗保险待遇。单位缴费的具体比例由各地根据建立统筹基金的实际需要确
定。对无力参保的困难企业职工要通过探索建立社会医疗救助制度等方式，妥
善解决其医疗保障问题。

（三）对关闭、破产国有企业的退休人员（包括医疗保险制度改革前已关
闭、破产的原国有企业退休人员），要充分考虑这部分人员的医疗费用水平和
年龄结构等因素，多渠道筹集医疗保险资金，单独列帐管理，专项用于保障其
医疗保险待遇。

（四）对仍在再就业服务中心的国有企业下岗职工，要继续按照“三三制”
原则，落实基本医疗保险缴费资金。对出中心解除劳动关系的人员，已经再就
业并建立劳动关系的，应继续将其纳入基本医疗保险。

（五）各地要适应就业形式灵活多样化的需要，根据当地医疗保险制度规
定，结合实际，制定灵活就业人员参加基本医疗保险的办法，可采取由个人缴
费的办法将其纳入基本医疗保险，并根据缴费水平和缴费年限给予相应待遇。
对灵活就业人员可以通过职业介绍中心等劳动人事代理机构代办医疗保险的方
式实现整体参保，同时做好有关服务管理工作。

二、完善和加强医疗保险服务管理

（六）根据医疗保险管理的要求，进一步明确和细化医疗机构与零售药店
定点资格条件。要按照方便职工就医购药、促进充分竞争的原则，打破垄断，
取消各种不合理的限制，将符合条件的不同规模、不同所有制的各类医疗机构
和零售药店纳入定点范围，特别是要逐步扩大社区卫生服务组织等基层医疗机
构的定点范围。对定点零售药店要强化药师配备、处方管理等资格条件的审查。
对从医院门诊药房剥离出来的零售药店，符合条件的要纳入定点范围。

（七）进一步完善和细化医疗保险管理措施。确定定点医疗机构和定点零
售药店必须签订定点协议。在定点协议中要根据医疗保险政策和管理要求，明
确医疗服务内容、服务质量和费用的控制指标。对部分定点医疗机构，可以将
管理措施落实到具体科室和医务人员；要明确考核指标和办法，考核结果要与
医疗费用结算标准挂钩，建立激励和约束机制；对违规行为和违规费用要明确
违约责任。

（八）强化基本医疗保险用药、诊疗和医疗服务设施等医疗服务项目及费
用支出管理。要严格执行国家基本医疗保险用药管理规定。在与定点医疗机构
的定点协议中，要根据定点医疗机构的级别和专科特点，对定点医疗机构的基
本医疗保险用药目录内药品的备药率、使用率及自费药品费用占参保人员用药
总费用的比例提出具体指标；在诊疗项目管理中要重点明确对新增诊疗项目、
大型设备检查和一次性医用材料使用的控制措施；对住院医疗服务要明确人均
住院费用和人均住院天数的控制指标。

（九）建立医疗保险监督检查制度。要充分利用医疗保险管理信息系统，
动态监控定点医疗机构和定点药店的医疗服务和医疗费用发生情况，建立医疗
保险日常监督管理制度。要通过向社会公布定点医疗机构医疗费用发生情况和
药品价格信息、建立医药专家委员会、聘请义务督查员等措施，对定点医疗机
构和定点药店执行医疗保险政策、服务质量和收费等情况进行舆论和社会监督。
对违规的定点医疗机构和定点药店，经办机构要依据协议落实违约经济责任、
必要时可与其终止协议；劳动保障行政部门要视情况责令其限期整改，直至取
消定点资格。

三、妥善处理医疗费用个人负担问题

（十）加强宣传，提高广大参保人员对医疗保险制度改革意义及政策的理
解和认识，坚持建立合理的医疗费用分担机制的改革方向。要对医疗费用增长
趋势、医疗保险基金收支状况、参保人员个人医疗费用负担情况进行科学分析，
不断完善医疗保险政策和管理办法。

（十一）妥善解决少数患者个人负担较重的问题。对高额医疗费用患者个
人负担较重的，要通过落实公务员医疗补助和职工大额医疗费用补助以及建立
企业补充医疗保险等办法，妥善加以解决。对部分费用较高的门诊慢性病导致
患者个人负担较重的，可根据统筹基金的承受能力支付一定比例费用。

（十二）切实加强管理，杜绝滥开药、滥检查等不规范医疗行为。要依据
临床诊疗规范和用药规范，不断完善用药、诊疗等医疗服务项目的管理措施，
完善医疗服务管理办法，强化医疗服务行为监督检查，严格控制不合理的医疗
费用支出，提高基金使用效率，减少浪费，切实减轻个人负担，维护参保人员
医疗保障权益。

四、提高医疗保险管理服务水平

（十三）加强基础建设，完善管理制度，树立服务意识，提高工作效率，
规范和简化业务流程。在同一城市对医疗机构和零售药店要逐步实现统一定点。
加强对异地安置人员和转诊、转院等异地就医人员的管理和服务，可通过跨地
区确定定点医疗机构、委托异地经办机构管理等办法，按规定及时为异地安置
和异地就医人员支付医疗费用。

（十四）强化医疗保险基金征缴和管理，健全基本数据统计制度和医疗费
用监测系统。要采取切实措施，提高医疗保险基金的征缴率，做到应收尽收。
医疗保险基金要及时建帐入户，对统筹基金、个人帐户、公务员医疗补助、大
额医疗费用补助等要分别建帐管理，专款专用，确保基金安全。要统计参保人
员发生的所有医疗费用，对各项基金的收支、个人自付医疗费用要分开统计。
要加强医疗保险费用支出监测，及时对医疗保险各项统计和监测数据进行综合
分析，建立医疗保险基金风险防范机制。


二○○二年九月十六日