南阳市人民政府关于印发南阳市城镇居民基本医疗保险暂行办法的通知
南阳市人民政府关于印发南阳市城镇居民基本医疗保险暂行办法的通知
宛政[2007]80号
各县市区人民政府，市人民政府各部门，中央、省属驻宛各企事业单位：
《南阳市城镇居民基本医疗保险暂行办法》已经市政府第36次常务会议研究通过，并报河南省城镇居民基本医疗保险联席会议批准，现印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。
建立城镇居民基本医疗保险制度，是落实科学发展观和构建社会主义和谐社会的必然要求，是解决城市居民特别是困难群体看病就医问题的重大举措。作为全国首批城镇居民基本医疗保险试点城市，使命光荣，责任重大。各级各部门要充分认识这项工作的重要性、艰巨性和复杂性，切实加强领导，统筹规划，精心组织，周密部署，以对人民群众高度负责的态度，扎实工作，把这件利国利民的好事办好。
要注意研究试点工作中出现的新情况、新问题，积极探索解决办法，遇有重要情况要及时向市城镇居民基本医疗保险工作领导小组报告。
南阳市人民政府
二○○七年九月二十八日
南阳市城镇居民基本医疗保险暂行办法
第一章 总则
第一条 为建立健全多层次的社会医疗保障体系，保障城镇居民的基本医疗需求，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发[2007]20号)精神和省有关要求，结合我市实际，制定本暂行办法。
第二条 城镇居民基本医疗保险(以下简称居民医保)应遵循以下原则：坚持低水平起步；重点解决城镇居民的大病医疗需求；坚持群众自愿；定点就医，属地管理；坚持统筹协调，促进各类医疗保障制度相互衔接、共同发展；权利与义务相对应；医保基金以收定支，收支平衡，略有结余。
第三条 全市执行统一的居民医保政策，实行分级管理。
第四条 劳动保障行政部门是居民医保工作的主管部门，负责居民医保的行政管理工作。市医疗保险经办机构负责全市居民医保的组织实施及高新区、市属学校(幼儿园)居民医保的经办工作，各县(市、区)医疗保险经办机构负责本地居民医保经办工作。
社区、街道办事处或乡(镇)人民政府劳动保障工作机构按照本暂行办法规定，具体承办居民医保的申报登记、材料初审、信息录入和医疗保险IC卡发放等管理服务工作。
财政部门负责居民医保政府补助资金的筹集和拨付；卫生部门负责定点医疗机构的监督管理，建立健全卫生行业标准体系，规范医疗服务行为，为参保居民提供质优价廉的医疗卫生服务；药品监督部门负责药品的流通、质量和医疗器械质量的监督管理；民政部门负责低保人员身份认定及协助组织参保工作；教育部门负责组织中小学校学生参加医疗保险；残联负责丧失劳动能力的重度残疾人员身份认定及协助组织参保工作；物价部门负责药品、医疗服务价格的监督管理；公安部门负责参保人员的户籍认定工作，及时提供相关的基础数据。
第二章 参保对象和条件
第五条 不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)、少年儿童和其他非从业城镇居民均可参保。异地户籍在本地就读的中小学生可按学籍自愿参加居民医保。劳动年龄内以多种方式就业的城镇居民应参加城镇职工基本医疗保险。
第六条 转为本市城镇户籍的被征地农民，可以选择继续参加新型农村合作医疗，也可以选择参加居民医保。参加居民医保的人员，不得同时参加城镇职工基本医疗保险或新型农村合作医疗。
第三章 基金筹集
第七条 居民医保以家庭(个人)缴费为主，政府适当补助。筹集标准为：
(一)中小学阶段的学生、少年儿童和其他18周岁以下城镇居民筹集标准为每人每年80元，其中，个人缴纳20元(含补充医疗保险费10元)，财政补助60元。
(二)非学生和儿童的城镇居民筹集标准为每人每年200元，其中，个人缴纳140元(含补充医疗保险费30元)，财政补助60元。
(三)属于低保对象或重度残疾的学生和儿童，个人缴纳补充医疗保险费10元，财政补助70元；属于非学生和儿童的低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人和低收入家庭60周岁以上的老年人，个人缴纳80元(含补充医疗保险费30元)，财政补助120元。
第四章 基本医疗保险待遇
第八条 参保居民在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，起付标准以下的由个人支付；起付标准以上最高支付限额以下的，由居民医保基金和参保居民个人按比例承担。
参保居民住院起付标准为：一级定点医疗机构(含社区卫生服务机构)300元，二级定点医疗机构400元，三级定点医疗机构500元，异地转诊800元。
一个自然年度内居民医保基金最高支付限额暂定为39000元，其中基本医疗保险20000元，大额补充医疗保险19000元；城镇居民连续缴费满6年后，最高支付限额为45000元。
参保居民在不同级别定点医疗机构住院发生的符合医疗保险规定的医疗费用，在起付标准以上最高支付限额以下，居民医保基金支付比例为：一级定点医疗机构(含社区卫生服务机构)，居民医保基金支付60 ％；二级定点医疗机构，居民医保基金支付55 ％；三级定点医疗机构，居民医保基金支付50 ％。经批准转诊到异地定点医疗机构就医的，居民医保基金支付50 ％。
第九条 参保居民经鉴定符合条件的恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全的血液透析治疗、异体器官移植抗排异治疗的门诊大病医疗费用，居民医保基金支付50 ％。一个自然年度内居民医保基金支付门诊大病和住院费用合计金额，不超过年度最高支付限额。
第十条 参保居民门诊紧急治疗后住院的，其符合规定的急诊费用可并入住院费用；经门诊抢救无效死亡的，其符合规定的急诊费用从居民医保基金中支付55 ％。
在非定点医疗机构发生的急诊住院医疗费用，符合规定的，按三级定点医疗机构标准支付，但必须在2日内向本统筹地区医疗保险经办机构备案，原则上病情稳定后或在3日内转入定点医疗机构治疗。同时，应提供原始发票、病历复印件、长期医嘱和临时医嘱复印件、医疗费用汇总明细表。探亲等在外地因急诊需住院治疗的，必须5日内向本统筹地区医疗保险经办机构备案，由医院出具急诊证明等有关材料，按异地转诊比例报销。
急诊是指危、急、重病人的紧急治疗。
第十一条 跨年度住院的起付标准按一次住院计算。
第十二条 参加居民医保的少年儿童及中小学生发生意外伤害的住院治疗费用，无其他责任人的，列为居民医保基金支付范围。
第十三条 参保居民因生育发生的住院医疗费用纳入居民医保基金支付范围。
第十四条 参保居民异地转诊、门诊规定病种、生育医疗费用报销等配套管理办法，由市劳动保障行政部门另行制定。
第十五条 有下列情形之一的，参保居民就医发生的医疗费用居民医保基金不予支付：
(一)在国外或港、澳、台地区治疗的；
(二)自杀、自残、斗殴、酗酒或因违法违规等造成伤害的；
(三)交通事故、意外伤害 (第十二条规定情形 除外)、医疗事故等治疗费用；
(四)因美容矫形、生理缺陷等进行治疗的；
(五)戒毒、性传播性疾病治疗的；
(六)未使用医保IC卡住院发生的费用；
(七)按规定不予支付的其他情形。
第十六条 参保居民死亡的，其家属须在15日内持户口簿、死亡证明原件及复印件、医疗保险IC卡到参保登记机构办理停保手续。
第十七条 参保居民可通过商业健康保险、医疗救助、社会慈善捐助等途径，解决超出基本医疗保险和补充医疗保险以外的医疗费用，采取多种措施保障自己的医疗需求。
第五章 参保程序和缴费办法
第十八条 参保登记
(一)医疗保险经办机构委托中小学校组织学生参保、缴费。
(二)其他城镇居民以家庭为单位，持户口簿、身份证等材料到户籍所在地社区、街道办事处或乡(镇)人民政府劳动保障工作机构申报登记。已参加城镇职工医疗保险的，以及通过学校统一参保的，应提供参保证明，不再由家庭申报登记。
属于低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人及低收入家庭60周岁以上老年人的，在参保登记时还应携带相关证件及其复印件。
第十九条 参保审核
(一)社区、街道办事处或乡(镇)人民政府劳动保障工作机构应在申报登记后5个工作日内完成初审，并报医疗保险经办机构。
(二)医疗保险经办机构收到资料后，应当在5个工作日内完成复审。对不符合参保条件的，应当说明理由。
(三)医疗保险经办机构根据审核结果，编制《城镇居民医疗保险费征缴计划表》，制作医疗保险IC卡。
参保居民医疗保险IC卡管理参照《南阳市城镇职工基本医疗保险IC卡管理办法》(宛劳[2000]74号)执行。
第二十条 医疗保险费个人部分缴纳办法
(一)经审核符合参保条件的城镇居民，应持社区、街道办事处或乡(镇)人民政府劳动保障工作机构出具的《城镇居民医疗保险缴费通知单》，到指定银行网点缴纳一个自然年度内的医疗保险费(个人部分)。中小学生的医保费由所在学校代收后到指定银行网点缴纳。
(二)参保居民在缴纳医疗保险费(个人部分)后，凭银行盖章的缴费通知单，3日内到参保登记的社区、街道办事处或乡(镇)人民政府劳动保障工作机构记账。
第二十一条 参保登记、缴费时间
(一)城镇居民应于每年7至9月进行申报登记，9月至10月缴纳下一自然年度的医疗保险费。
(二)城镇居民2009年1月1日前参保的，缴费次月开始享受医疗保险待遇；2009年1月1日后参保的，6个月后方可享受医疗保险待遇。未按时缴费的，视为自动退保；再次要求参保的，应补缴中断期间的医疗保险费，6个月后方可享受医疗保险待遇。中断期间发生的医疗费用，居民医保基金不予支付。
第六章 就医程序
第二十二条 参保居民因病到定点医疗机构就医，经诊断确需住院治疗的，应持本人身份证、医保IC卡和住院证，到医院医保办办理相关手续后方可入院。
第二十三条 参保居民在定点医疗机构就医发生的医疗费用，个人负担部分，由个人用现金支付；居民医保基金支付部分，采用记账方式由医疗保险经办机构对定点医疗机构结算。
第二十四条 参保居民所患疾病在本统筹地区定点医院不能确诊或无条件治疗，需要转往外地就诊的，应当转上级三级非营利定点医疗机构，并由本地三级医院或指定医院相应科室副主任以上医师提出理由和建议，如实填写《城镇居民医疗保险转诊转院审批表》，经所在科室主任签署意见后交医院医保办审核盖章，并报本统筹地区医疗保险经办机构批准后方可外诊。出院后携带医保IC卡、一日清单、病程记录复印件、有效收据、出院证明等材料，报本统筹地区医疗保险经办机构，经办机构应在30日内审结完毕。
第七章 医疗服务管理和费用结算
第二十五条 居民医保实行定点医疗机构协议管理，其资格由统筹地区劳动保障行政部门认定并公布。
第二十六条 医疗保险经办机构在获得定点资格的医疗机构范围内，确定定点机构并与之签订协议，明确双方的责任、权利和义务。中心城区定点医疗机构的选择，由市医疗保险经办机构统一组织。
第二十七条 居民医保的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，按城镇职工基本医疗保险相关规定执行。
第二十八条 规定项目内的特殊检查、特殊治疗和特殊用药、特殊材料需先经定点医疗机构医保办审核(抢救可先用后审核)，再报统筹地区医疗保险经办机构复核备案后方可使用。
第二十九条 经医疗保险经办机构审核，符合居民医保规定的医疗费用，每月与定点医疗机构结算一次，实际拨付医疗费用为应拨付金额的90 ％，预留10 ％ 的质量保证金。质量保证金根据年度考核结果返还，医疗服务质量监督考核参照城镇职工基本医疗保险相关办法执行。
第三十条 医疗保险经办机构与定点医疗机构结算，依照《南阳市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构费用结算暂行办法》(宛劳[2000]76号)和《关于南阳市基本医疗保险定点医疗机构费用结算办法的补充规定》(宛劳社[2004]103号)执行。
第八章 基金管理与监督
第三十一条 各统筹地区医疗保险经办机构根据参保居民缴费情况，向同级财政部门申请财政补助资金；市财政部门汇总后，向省财政部门申请中央及省补助资金，并及时将补助资金拨入各统筹地区社会保障基金财政专户。
第三十二条 居民医保财政补助资金，由市、县(市、区)政府列入财政预算。
第三十三条 居民医保基金的银行计息办法按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)有关规定执行。基金利息收入并入居民医保基金。
第三十四条 居民医保基金纳入社会保障基金财政专户，单独建账，实行收支两条线管理，专款专用，任何单位或个人不得挤占挪用。
第三十五条 医疗保险经办机构要严格执行社会保险基金管理的各项制度。财政和劳动保障行政部门要加强对居民医保基金的监督管理，审计部门要对居民医保基金的收支和管理情况进行审计。
第三十六条 医疗保险经办机构要定期向劳动保障行政部门、财政部门和社会保险基金监督部门报告居民医保基金的筹集、管理和使用情况，及时反映存在的问题并提出解决办法。
第九章 奖惩
第三十七条 鼓励公民、法人和其他组织对居民医保违规行为进行举报。举报奖励办法依照《南阳市医疗保险、离休干部医疗统筹违规行为奖励试行办法》(宛劳社[2005]137号)执行。
第三十八条 劳动保障行政部门、医疗保险经办机构和定点医疗机构的工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成居民医保基金损失的，由劳动保障行政部门予以追回；构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，给予行政处分。
第三十九条 参保居民弄虚作假，采取隐瞒、欺诈等手段骗取医疗保险基金的，由劳动保障行政部门追回所发生的费用，并暂停其医疗保险待遇；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第十章 附则
第四十条 大学生基本医疗保险办法待有关部门明确后，遵照执行。
第四十一条 市劳动保障行政部门可根据基金运行情况，对居民医保基金筹集标准、地方财政补助标准、居民医保基金起付标准、最高支付限额和支付比例等提出调整意见，报市人民政府批准后执行。
第四十二条 为减少基金支付风险，保障参保居民按时、足额享受医保待遇，提高保障能力，探索建立全市居民医保基金调剂制度，调剂金按当年基金筹集总额的3 ％ 提取。具体管理使用办法由市劳动保障行政部门另行制定。
第四十三条 参保居民因重大疫情、灾情及突发事件发生的医疗费用，由同级人民政府解决。
第四十四条 开展居民医保所需工作人员和经费由同级人民政府解决。
第四十五条 本办法由市劳动保障行政部门负责解释。
第四十六条 本办法自发布之日起实施。